日本聴覚障害学生高等教育支援ネットワーク
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第14回日本聴覚障害学生高等教育支援シンポジウム

*のついている項目は必須項目となります。

参加者氏名*
フリガナ*
所属1 (大学名・機関名等)*
ない場合には「なし」と記入してください。
所属2 (部署名・学科名等)
役職*
郵便番号
ハイフン無し半角で入力してください。(例: 1234567)
住所 (都道府県)*
住所 (市町村以降)*
電話番号
ハイフン無し半角で入力してください。(例: 0298550000)
FAX番号
ハイフン無し半角で入力してください。(例: 0298550000)
メールアドレス1*
ドメイン名「pepnet-j.org」および「a.tsukuba-tech.ac.jp」 からのメールを受信できるアドレスをお書きください。パソコンのアドレスを推奨します。
メールアドレス1 (確認用)*
コピーせずにもう一度入力してください。
メールアドレス2
メールアドレス2 (確認用)
コピーせずにもう一度入力してください。

前日特別企画は、シンポジウム (10月28日開催) に参加する方のみが対象となります。

【関連企画について】

10月27日(土) セミナー企画への参加 (いずれも定員に達し次第締め切ります)
対象: 聴覚障害学生に限定します
※企画趣旨に同士した上で、レポート提出に対応できる方のみを対象とします。
対象: 聴覚障害学生・支援学生・大学教職員
対象: 大学教職員
※原則として大学教職員限定の企画となります。

【早稲田大学キャンパスツアーについて】

10月27日(土) 早稲田大学キャンパスツアーへの参加
※通常60分で完了するコースをゆっくり回るコースです。定員を超えた場合、移動に困難のある方を優先して受け付けます

【実践事例コンテストについて】

実践事例コンテスト(10月28日(日))での発表を担当しますか?

【情報保障に関して】

ご自身の聴覚障害の有無*
希望する情報保障手段 (複数選択可)
手話通訳、パソコン文字通訳を各会場に準備します。補聴援助システムの利用を希望する場合は「その他」を選択し、自由記述欄にご記入下さい (10月3日まで)。追ってご連絡いたします。
その他の配慮事項
座席の指定、資料のテキストデータでの提供 (視覚に障害があるなど、印刷物を扱うことが難しい場合)、休憩室の確保、車椅子利用に伴う配慮等が必要な場合には、こちらにご記入ください (10月3日まで)。
その他 (要望・問い合わせ)
託児の利用を希望する場合や、その他の連絡事項がある場合には、こちらにお書きください (10月3日まで)。
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